様式第１号（第５条関係）
上川町結婚新生活支援事業費補助金交付申請書
年　　　月　　　日
上川町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

上川町結婚新生活支援事業費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
	氏名	生年月日	就労	勤務先等	婚姻時年齢	
申請者	(ふりがな)	年　  月 　 日	有 ・ 無	(事業所名)	歳	
				(電話番号)		
配偶者	(ふりがな)	年　  月 　 日	有 ・ 無	(事業所名)	歳	
				(電話番号)		
						
１．婚姻日	　　　　　　　　　　　　　　  　年　　　月　　　日	
２．新居に住所をおいた日	（夫） 　　　   年 　　月 　　日	（妻） 　　  　年  　　月 　 　日	
３．所得	（夫） 　　　　　　　　　　 　円	（妻）　　　  　   　　　　　　円	
	賃与型奨学金年間返済額	（夫） 　　　　　 　　 　　　 円	（妻）　 　　　　   　　　　　 円	
４．事業内訳	住宅費
（取得）	契約締結年月日	年　　　月　　　日	
		契約金額（Ａ）	円	
	住宅費
（リフォーム）	契約締結年月日	年　　　月　　　日	
		契約金額（Ｂ）	円	
	住宅費
（賃貸）	契約締結年月日	年　　　月　　　日	
		対象期間	　　年　 月分　～　　年　 月分
（　　　ヵ月分）	
		家賃・共益費（Ｃ）	家　賃　総額　  　　　　　　　円	
			共益費　総額　　   　 　　　　円	
		敷金、礼金等（Ｄ）	                         円	
		控
除
分	住宅手当（Ｅ）	円	
			他公的制度補助金受給額(Ｆ)	円	
				補助金名		
		小計（Ｇ）
※(Ｃ)＋(Ｄ) － (Ｅ)－(Ｆ)	円	
	引越費用	引越を行った日	年　　　月　　　日	
		費用（Ｈ）	円	
	合計（Ｉ）　※(Ａ)＋(Ｂ)＋(Ｇ)＋(Ｈ)
【1,000円未満の端数切捨】	円	
５．補助金上限額（Ｊ）	円	
６．過去同補助金受給済額（Ｋ）	円	
７．今回補助申請額（Ｌ）	円	
		
※添付書類	□　住宅手当支給証明書（様式第２号）※手当を受給している場合
□　個人情報目的外利用に関する同意書（様式第３号）
□　誓約書（様式第４号）
□　所得証明書
□　戸籍謄本又は婚姻証明書など婚姻日が確認できる書類
□　貸与型奨学金の返還額がわかる書類
□　住宅の売買契約書又は工事請負契約書の写し ※住宅取得の場合
□　物件の賃貸借契約書の写し ※住宅賃貸借の場合
□　物件の工事請負契約書の写し ※住宅リフォームの場合
□　領収書の写し
　（内訳：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　納付状況確認同意書 
□  ライフデザイン支援に関する講座を受講したことがわかる書類
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

受領している場合はチェックしてください。
（受領している場合は、重複交付扱いとなり交付金を返還する可能性があります。）	□　上川町新規就業者奨励金
・新規雇用就農者による家賃補助
□　上川町住宅リフォーム等補助金
・住宅リフォーム費
□　上川町民間賃貸住宅家賃助成事業補助金
　　　・家賃補助	

備考
　１．（Ｊ）欄には夫婦共に婚姻日における年齢が２９歳以下の世帯は６０万円を、それ以
外の世帯は３０万円を記載すること。
　２．（Ｋ）欄には過去に上川町結婚新生活支援事業費補助金を受給している場合（申請した年度とその前年度に限る）、実際に受給した額をすべて合算させて記載すること。
　３．（Ｌ）欄には（Ｉ）と（Ｊ）－（Ｋ）で算出した額を比較し、どちらか低い方を記載すること。