様式第１号
　　年　　月　　日
上川町長　様

（寄附申出者）
所在地　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　

上川町企業版ふるさと納税寄附申出書

上川町を応援するため、下記のとおり寄附を申し出ます。

記

１．寄附申出額　　金　　　　　　　　　　　　　　円也

２．寄附方法について
　　　□　町の指定口座への支払い
　　　□　現金書留払い
　　　□　納付書払い

　３．法人名と寄附申出額の公表について
　　　□　希望します。（法人名と寄附申出額）
　　　□　希望します。（法人名のみ）
　　　□　希望しません。

４．上川町への応援メッセージ